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故意不实告知 嘉兴中保拒赔
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中保人寿浙江嘉兴分公司日前拒赔一起保险金额为5万元的“潇洒明天”增额终身人寿保险赔案，拒赔原因是投保人故意不履行如实告知义务。
浙江省嘉兴市郊区洪合镇蔡安浜村农民曹某于1998年3月24日向嘉兴市分公司为其母亲投保了5份“潇洒明天”增额终身人寿保险，同时附加住院医疗补贴保险3份。被保险人出生于1944年3月15日，当时投保5份"潇洒明天"增额终身人寿保险按规定可以免体检。投保人和被保险人分别在投保单上签了字，但投保人隐瞒了被保险人曾患过血吸虫病和肝脾病史。今年1月8日，受益人曹某以其母亲于1998年12月31日鼻子大出血，被急送嘉兴市第一医院抢救，后病情恶化，家属要求转回家中。今年1月2日凌晨曹母死亡，1月8日，保单受益人曹某向嘉兴市分公司提出死亡给付申请。
嘉兴市分公司接到索赔申请后，核赔人员即去嘉兴市第一医院核实情况，得知被保险人曾在30年前患过血吸虫病。为证实被保险人死亡是否与血吸虫病有关，以及被保险人投保前的健康状况，核赔人员深入被保险人所在乡村进行调查，获悉被保险人两三年前曾在嘉兴住院开刀，但不清楚具体时间和医院中称。根据被保险人出险后曾住第一医院的情况，核赔人员再次到市第一医院查阅两三年前的医疗档案，终于查到被保险人曾于1995年10月至11月，1996年1月至2月两次在该院住院治疗，当时诊断为“混合性肝硬化、肝功能失代偿、巨脾”，并实行了脾切除手术。死亡原因是血吸虫病引起肝硬化，肝硬化静脉曲张破裂导致大出血。据此，中保人寿嘉兴分公司以投保人不履行如实告知义务为由对此案予以拒赔。
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理赔须知
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目前的健康险一般分为重大疾病保险和医疗保险，在索赔时须注意：
重大疾病
1、 发生重大疾病时是否在条款规定的免责期内。
2、 罹患的疾病是否属于条款规定的重大疾病范畴。
3、 必须持有条款约定的各种疾病的相应的医院证明。
医疗保险
1、 就诊前先确认一下就诊的医院是否属于条款规定的医院范围。
2、 治疗项目及药品是否属于当地医保局的有关规定。
3、 如是费用报销型的，需提供原始收据以及费用清单。
如果单位能报销部分费用，那么保险公司只承担余额。 |
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